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日本呼吸療法医学会　http://square.umin.ac.jp/jrcm/

新型インフルエンザ情報　http://square.umin.ac.jp/jrcm/page023.html

先に冬を迎えた　オーストラリア・ニュージーランド等の報告が上がってきています。

重症例に関しては　ECMO：Extracorporeal Membrane Oxygenation（体外式膜型人工肺）

併用の報告があります。ECMOやHFO：High Frequency Oscillation(高頻度振動換気法）をやるにしても、重症例が増えた場合、いくつかの集中治療室では機能的に厳しいところが出てくると思います。

また、APRV：Airway Pressure Release Ventilation　の使用が適応されるケースもでてくるかもしれません。

新しいモードを搭載したベンチレータ（人工呼吸器）がない病院も数多くあるように思います。

（APRVがすべてを網羅すると言うことではありません。）

しかし、多くの病院が２世代前の人工呼吸器が動いているところもあるので

そういうところでは呼吸療法認定士やRSTの一層の努力が必要とされるのではないだろうかと思います。

各自治体によって、補助の内容が違いますが

早くから自治体がベンチレータ購入補助をしているところもあります。

ICU用ベンチレータ一台あたり、300万～400万円代します。

厳しい財政の中、どこまでできているのでしょうか？

いろいろな（人・金ほか）状況から、「最後は呼吸」と言われる集中治療は過渡期にあると思います。

追記：重症例がたくさんになるとは言っておりません。

正しい情報は　新型インフルエンザ関連情報；厚生労働省hpで

http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/index.html

PAV：ProportionalAssistVentilationは非常に画期的なモードですが

ICU/CCU系のベンチレータではベネット840のみの搭載です。

この場合はPAVとは言わないでPAV＋と呼びます。

日本ではまだなじみがないモードですし、PAVのがどのように良いのかも良く知られていません。

そんな中　briefReport　として紹介されていた論文がありましたのですこしゼミで使用しました。

Is proportional-assist ventilation with load-adjustable gain factors a user-friendly mode?
Intensive　Care　med.2009.
要約

目的
この研究の狙いは、重症患者間で圧支持換気（PS）と負荷-ゲイン可変要因（PAV）による比例補助換気で介入（鎮静・鎮痛、血管作動薬の投与）による差を比較することである。

デザイン
過去の無作為化された臨床試験からのデータのレトロスペクティブ分析。

方法
コントロールモードの機械的換気であって、呼吸補助の基準に応じた合計208人の患者は、PS（n = 100）かPAV（n = 108）を受けるために無作為化された。
機械的換気中ベンチレータ設定の変化は、鎮静剤（鎮痛薬）の投与、血管作動薬の投与、PS（30.4±17.4h）またはPAV（30.0±18.1h）ウィーニング促進への変化（CFW）または悪化に応答する（CD）変化を確認した。

結果
ベンチレータ設定変化の平均値数は、PSではかなりPAVより高値であった（10.7±5.7対8.9±4.6）。
PSではベンチレータの設定数の割合はCFWがかなりPAV（59.8%対69.2%）より低かった。
非同調悪化に応答する変化の原因がPAVよりもPSでありそうだった（42対30%）。
鎮静剤、鎮痛薬と血管作動薬の投与の変化の平均値数はPSがPAVよりも高かった。
そして、鎮静剤（4.06±3.8対2.82±3.4）において重要だった。
結論
PSと比較して、PAVはベンチレータ設定と鎮静剤投与変化に関して、より少しの介入で済む

現在調査をする上で必要不可欠な調査方法を自動化するためのソフトの開発依頼を行いました。

次の段階として　調査項目の洗い出し　作業のため

アンケートを行いました。

アンケートは驚異的な回収率80%という高い数値を元に

現在集計をしております。

いずれ皆が行っている呼吸ケアが何なのか明らかにされるでしょう。

ドレーゲル　エヴィタXL

基本のグラフィックウェーブフォームから　APRVの設定まで行いました。

Low-Flow　P-Vカーブによる　LIP-UIPの確認はテストラングで難しかったようですが

皆さん理解していただいたようです。

実際にベンチレータを吸ってもらって　NPPVをする患者さんの気持ちも分かったし

ATCによるチューブの気道抵抗の補正、AutoFLOWによる　VCVの斬減波も確認していただきました。

実り多い実技演習でした

私は事前にドレーゲルさんよりエビタXLを借りてさわっていたのですが、やっぱり第４世代のベンチレータは楽しいです。

でもさわっただけで使っていません。

それ以前は。。。。

小学生だった　1977年

任天堂の「テレビゲーム15」を譲ってもらい

しばらく遊んでいたと思います。

父の同級生が任天堂につとめていたこともありますが、

wikiによると売れ残ったというところが

本当かもしれません。。。

中学の時　これまた売れ残った？

5.1インチフロッピーディスクの日本語ワープロを使用していました。

サンヨーワープロ　当時300万ぐらいだったものが

中古で安くするからと購入業者にそそのかされて

祖父がおもしろ半分に購入したものです。

中学２年～看護学校卒業後までよく動きました。10年以上です。

壊れたのは付属のプリンターで

機械本体は壊れることはありませんでした。非常に安定していました。

最初は弟の購入した1995年のNEC製ノートPCを非情にも取り上げ

このときから本格的にPCユーザーとなりました。

パソコンを購入したので

プリンターが壊れたのと同時に捨てました。

祖父が亡くなって１年後でしたね。。。

ワープロのデータをパソコンに移動させなくてはならず、

この時点で将来文書がPDFとなることを期待していました。

そして、病院はMACユーザが多いこともあり

MAC、ウィンドウズ、ワープロを利用出来るようになりました。

MACに関してはハード面は詳しくないのですが

データ交換が必要になるため、使えるようになっていました。

それから２年後自分用にBIBLOを購入しOSは　Windows98　SE2で使用しました。

その頃はまだメールアドレスを持っている人も少なく

ホームページも日本では100あったのだろうかという感じでした。

企業も大手企業しか自社ホームページを持っていませんでした。

インターネットするには電話回線を利用してアナログで接続が必要でした。

実家の 岐阜では電話回線でアクセスポイントが一カ所しかない時代でした。

私は電話回線のアクセスポイントは名古屋を経由していたため、非常に値段がかかりました。

「テレほーだい」というシステムを使わないと

インターネット使用には非常にお金がかかる時代でした。

このころよりホームページも作成しました。

ポストペットやICQ（今あるメッセンジャーと同じ機能を持っています。テレビ電話がない頃のことです。）利用して

インターネットを介して友人をたくさん作りました。

従って、いわゆるマニアでオタクといわれる人々から

かなりパソコンやインターネットに関する知識を教えていただいたように

思います。

まもなくミレニアム問題２０００年問題に突入することもあり

パソコンはかなり普及されていきました。

初めて自分用に購入したBIBLOはモデムの初期不良があり、すぐに電話回線のモデムが不良となりました。

インターネット使用の値段的なこともあり、

すぐにケーブルネットに切り替えをして以後ケーブルネットユーザーでした。

2001年にはフルオーダーパソコンになりました。

当時DOS-V機のウィンドウズマシンでは最高レベルのCPUとメモリを搭載し

ナナオモニターを用意してMacを使わずしてグラフィックにも対応するようにしました。

スピーカーはパソコンショップの倒産セールで半額以下となっていたケンブリッジの

5.1サラウンドスピーカーを使用しています。

このフルオーダーパソコンはHDDの交換以外、今もなお元気に動いています。

愛称は「ラウィン」　　ラウィンちゃんと呼んでいます。

使用したパソコンメーカーはサンヨー,FUJITU,NEC,SONY,Gateway,TOSHIBA,Dell,IBMなどなど大体は網羅しています。

現在パソコンに求めるものはHDDが安定しているもので早いことです。

FUJITU,NEC,SONY,Dell,IBMの製品は私の第一選択基準ではありません。

よく聞かれるのは

「何がいいですか？」

パーソナルコンピュータであるからこそ「パソコンに何をさせたいのか？」

なのですが

私のようにグラフィックと音楽を優先しているならそのような

マザーボード（基盤）を選びます。

次に重たい画像や音楽を取り込むためには

処理速度をあげなければなりませんので

CPUやメモリを上げることになります。

ワープロやエクセル統計だけであれば

どのパソコンを利用してもそんなに大差はありません。

使い勝手の良さは、メーカの癖が自分とあうかになります。

パソコンの寿命を上げるには

普段より外付けのHDDを使用して、パソコン本体にはデータを保存しないこと

月１回程度でよいので、デフラグなどメンテナンスを少ししてやること

年に１回程度HDDを初期化してクリンナップしてやることです。

そうするとパソコンはさくさく動きます。

（いわゆるHDDの初期化は、OSとソフトの入れ替えとなるので１日かかりますが、

最近はHDDを簡単に２重搭載しHDDが独立しているので、入れ替えというより

移し替えが可能であると聞いています。）

それから学生時代は何かと費用の点で考えると思いますが

無料のソフトでも性能の良いものがあります。

これらは、オープンソース

といって

開発したソースコードを公開することにより

非営利的にソフトの普及や開発の促進などをもたらしています。

以下には悪意のない世界的にも普及しているソフトです。

OfficeORG（ワード・エクセルなども開いたり保存したりすることが可能）

AVAST（ウイルスソフト）

PrimoPDF（アクロバットと同じ文書をPDFにするファイル）

ipod野郎（ipodをPDA化、ituneより曲の管理が便利）

ちなみに私の利用しているブログツールはワードプレスという無料のブログソフトです。

日本ではムーバブルタイプが普及していますが

無料でたくさんのプラグイン（オプション機能）が搭載できるのと

デザインテンプレートが豊富でカスタマイズしやすく

使い勝手が非常によいです。

「窓の杜」というホームページへ行くといろいろな人がフリーの

優秀なソフトを制作して、発表しています。

たくさんありますので検索をして

ソフトを増やし

自分のパソコンの使い勝手を上げるのも一つかもしれませんね

私がマシンを愛するのは

マシンは「扱う人に正直で裏切らない」ことです。

私はラウィンちゃんの機嫌も人工呼吸器の機嫌も音を頼りにしています。

「ががが」「ぱしゅーぱしゅー」という音を頼りに

HDDの回転数、ピストンやバルブの開閉がどうか？など直感をに基づいて判断

しています。

このあたりが普段ベンチレータに関して「職人」といわれている由縁です。

大学院へ進学したのは以下の理由が挙げられます。

• 今以上に働きやすく呼吸ケアを実践できるため

これには、集中ケア認定看護師の養成学校に合格しながらも理由があって
通学することが出来なかったことから、CNSとしてクリティカルケアナースに

なろうと考えました。ところがデータを取っているときに思うような対象数が得られなく結果が出せない、中途半端な結果に満足できなくなってしまいました。

そのため、もう少し症例を増やして頑張りたいと思い博士後期に進学したこと、

より研究をしたいために教員になることにしました。

今も臨床へ戻りたいとおもいつつ調査でベンチレータ装着の患者に会えるのは楽しいです。

• 研究手法を身につけ呼吸ケアのエビデンスを増やしたい
• 肺を膨らませ楽な呼吸を提供したい

私の進学した理由であり、ずっと変わらないコンセプトです。

さて、呼吸療法認定士になった経緯は書いたのですが呼吸療法認定士になってからどうだったのかといいますと、いろいろ事情があり、最初にいた救急系ICUのあとに、再就職をしました。

再就職先の基準は、呼吸療法認定士の資格を活かしせられることでした。
「呼吸療法認定士であることを活かして働きたい。しかし、自分も勉強中なので勉強していきたい」と言って再就職しました。

最初は呼吸療法認定士になっても何も動けないでいました。

それは何をやったらいいのかも、わかりませんでした。

まだ世間は皮膚創傷認定看護師や感染認定看護師の活動が認められ始めたものの、まだまだ、地方の田舎では特に私のいたところでは、全領域を合わせて３人という認定看護師の数さえも少ない状況でした。
手探りの状態で、仕事を確立するためには何を学ばなければいけないのかも
わからない状態でした。

いろいろな講習会やセミナーに行けるだけ行ってみました。年間の費用にしたら１０万は軽く越えました。
北は 北海道から南は大分まで、呼吸ケアに関連があるものは学会を含めて毎年出かけました。

呼吸療法のホームページを開催し、全国の呼吸療法認定士や呼吸ケアを行っている人たちとネットを介してON/OFFを問わず交流し、ディスカッションしていったところ、呼吸器ケアに熱いコメディカルらのつながりとがんばっている姿に勇気づけられました。

インターネットの掲示板で、臨床経験を丁寧に事例として振り返りを行っていきました。
そしたら、何が足りないのかが見えてきました。患者を看られるように、そして診断と治療と看護のバランスを考えることができるようになってきました。
しかし、それはたいへんなプレッシャーとなりました。

その当時は「こんな田舎の病院でも呼吸療法認定士は一人しかいない。私はこの病院の第一人者なのだ。」

と変に力も入っていたのですが、頑張らなくてはいけない。と必至でした。

いろいろな方から相談を受けるようになりました。
いずれも手の施しようがないのではないか？と思えるほどの事例ばかりでした。
その多くは、臨床のスタッフナースや医師がよかれと思って行ったケアや治療がマイナスに働いているのを何とかしてくい止められないかというものでした。

前に働いていた病院の皮膚創傷認定看護師が
「うちの病院には、これがないからこの場合は無理ね」と言ったとき、
相談したナースは
「じゃあなたに相談する価値ないね」と思ったそうです。
友人からその話を聞き、
「私はそうはなりたくない。」と思いました。
その思い今も忘れていません。

病院で相談されたことは、すぐ答えるようにしようと努力しました。

自分がアセスメントした結果はすべてお話しし、その後２・３日以内にはA4１枚から３枚ぐらいにまとめて文書を渡していました。（今読んでもよくわからない文章を書いていたなと反省しきりです。）
さらに根拠と参考になる資料や文献も添付していました。

一つ一つの事例を丁寧に振り返った結果は
単に私の自己満足で終わってしまうのではなく、後輩を育て、

一人、また一人と協力者を増やしていけたことだと思います。

非公式ながらも数例コンサルトした中では

たった１例だけが自分が関わっている期間中に転帰が良かっただけで

残りはほとんど惨敗でした。もともとエビデンスがあまり無い領域であり、経験則のケアが多く、また死亡率も高いため、一時的に良くなっても　転帰は悪くなることが多いので仕方がないと言えばそうなのですが。。。

私がアセスメントする事が本当に正しいのかどうか
不安で仕方がなかった時期もあります。
相談されるだけで、医師とディスカッションするだけでも
とてもストレスでした。

新しい手法、ベンチレータのモードに対する熱いバトルもありました。

相手を納得させるための理論武装も学びました。すぐに熱くなってしまって、目的とすることが通らないことも多々ありました。

医師を納得させるには医師が納得できる文献を用意しなければなりません。
そのためには日本にはほとんどはいってきていない
呼吸管理の治療の基本やガイドラインなど英語を読まなければなりません。

英語は得意でないので、それが目的で英語の先生について学びました。

いつも気に掛けてくれていた何人かの医師がいて

論文の検索の仕方を教えてくれたり、自分の研究で図書館に行ったついでに私のために論文をコピーしてくれたりしてくれました。

「おまえ！アブストラクトばっかりよんどったらいかんぞ！」

聞かれて調べた文献を取り寄せることができず

PubMEDで検索したアブストラクトをコピーしてわたし、叱られたこともありました。

「これはこの間の学会では否定されていたよ。これは古い文献だ！」

「古い文献かもしれない。でもこれ以上丁寧に書いてある文献はそうそう見つからないし

レジデントが読むレベルであれば十分に基礎的なことが書いてあると思うわ。ARDSネットワークの内容をそのまま日本語訳にしているものはまだ無いわ。」

チームで働く仕事において、これでもかと言わんばかりに叩かれることもあり、つらい時期もありました。

ココで呼吸療法認定士の仕事を将来も続けていきたいのなら、失敗は許されない。
結果を出さなくてはいけない。研究もやらなくてはいけない。

「後は任せるよ」何人かの医師に言われたとき
動けない自分を目の当たりにしました。

私の勤務中は血液ガスの値が良い、FiO2を上げなくても良い。なぜ？
責任に対するストレスに対応できるほどの、知識がなく、
知識のなさに不安を感じずにはいられませんでした。
何度も何度も本を読みました。未だにわからないところもあります。

本に載っているアセスメントをするデータはたくさんあります。
その中で簡便に使えて、周りのスタッフにわかりやすいものはなんだろうか。
そのデータを活用できるには臨床の限られた時間とマンパワーではほど遠い状況です。
本のようなデータを全部そろえることは動いている現場においては、不可能なことが多いのです。本当に使えるデータ指標って何だろう？と考えました。

簡単な呼吸筋力をはかる方法を説明する以前に
深呼吸を上手に指導することも、深呼吸の生理学的な意義がわかっていませんでした。

ベンチレータの設定がわからない以前にベンチレータそのものをナースや医師にベンチレーターをくわえて吸ってもらうことから始めなければ何もわからないことがわかりました。

「呼吸の生理」を書いている有名な著者ウエストは
「換気力学ほど難しいものはない。だから・・・」というように、換気力学の説明を他の類似する教科書とは違い、本の真ん中に換気力学の解説を持ってきている。
医師もナースも、そして自分の基礎教育も振り返って考えると
換気力学を基礎知識として、応用できる形で学んできていないことを知りました。

呼吸療法認定士としてスタッフのナースの傾向をみたときには、
目先のケアに進みがちです。
スクウィージングや吸引を頻回に行うよりも、大切なことがたくさんあります。

たとえば、

本当にそのケアは必要ですか？エビデンスを元にみるとそのケアが有効でないばかりか、やらないことにより他に有用な時間を捻出できませんか？ということもありました。

丁寧にアセスメントを行い患者に何が起こっているのか？
何が生じてくると予測されるのか？基本的なことですが
それこそが大事で、業務やルティーンワークで本来すべき呼吸ケアと
あまり効果がないと思われるケアを振り分けることさえも
出来ていないのではないかと思いました。

呼吸療法認定士として大事なことは何だろうかというと

呼吸療法認定士として必要なスキルを患者に還元し、周りのスタッフへ啓蒙できることではないだろうかと考えています。

呼吸ケアに関連する人は多くても
呼吸ケアを専門に行っている人は医師を始め少ないということ
ケアの格差を埋めるべく患者指導以前に医療者への啓蒙が必要だと考えています。

ご存じでしたか？アメリカでは　パルモナリストという呼吸器専門医が集中治療管理をしています。

日本では集中治療室が作られた背景から　麻酔科から分化し、麻酔科から集中治療を担う医師らが存在します。

そして日本では呼吸器科医師は、現在足りないと言われている麻酔科医師よりも少ないのです。

また、ほとんどが救急系集中治療室で内科系や呼吸専門の集中治療室はとても少ないのです。

世界死亡原因の第４位が慢性閉塞性肺疾患COPD、日本でも男性は　第７位です。禁煙の取り組みが遅れたため

今後、喫煙者の高齢化とともにCOPD患者が増えることが予想されています。

呼吸療法認定士は、アメリカの呼吸療法士（Respiratory Therapist　RT）を模倣して作られたかもしれません。

私は、発足を考えてきた医療者の多くが現在の医師不足やコメディカルの状況を予測し、呼吸器のスペシャリストが必要になることを考え試行錯誤で作成された資格だと思っています。

呼吸療法認定士制度が他の認定資格よりも簡単にとれてしまうなどシステム的には問題が多く残されていますが

やはり、待っている患者がいる以上私たちが力をつけ、エビデンスとなるものを作っていくべきではないかとおもうのです。

呼吸療法認定士として身につけた知識を自己満足で終わらせず
是非還元するために使ってほしいと思います。
呼吸ケアサポートチーム（RST）がないところでも、あなたが行うケアが光れば
自ずと人はついてくるものだと思います。　いっしょに頑張っていきませんか？

救急の仕事にも慣れ、日々思うこと
* 人工呼吸器をつけたあと患者の治りが良くない

呼吸器疾患ではないのに、MOF（多臓器不全）
ＡＲＤＳ（急性呼吸窮迫症候群）でなくなっていく患者さんに、
何かできないかと思うようになりました。

人工呼吸器がよく分からない→本当はそんなに難しくない？
大人と子供の呼吸器の違いは？どう違うの？
本当にタッピングって効果あるの？

そんな疑問から、手始めに何か出来ることはないかな？と考えて
呼吸理学療法のセミナーに参加しました。
兵庫医科大学の理学療法の先生から、体位排痰法と呼吸介助法を学びました。
病棟の師長と主任もたまたま同じ講習に参加しており、その縁から、病棟勉強会のチームが呼吸器になり、本格的に呼吸ケアの勉強する事となりました。

ある時、看護協会の新聞を見ていて、「３学会合同呼吸療法認定士」の存在を知りました。
早速、応募して講習会を受け、試験に合格し、第２回の３学会合同呼吸療法認定士となったわけです。
私は、酸素マスクなどの呼吸ケア関連の物品整理あと、人工呼吸器の看護についての説明を新人に行いました。

しかし、認定資格といえども、２日の講習と１日の試験でとれてしまう手軽さや看護協会の後援等がないため、認定士という名前が付いていてもあまり周知されず病院や施設でもどのように扱っていいのかわからないという感じでした。

勉強する内容はとても濃いのですが、非常に残念な思いでいました。

３学会合同呼吸療法認定士の活動の場

この３学会合同呼吸療法認定士の創設は、包括的に呼吸療法に携わる人間を育成する手始めであり、すでに確立された資格ではありません。アメリカの呼吸療法士のような実力も権限も今はないです。資格はとってみたものの、活躍の場がない、周囲の理解を得られない。という現状をふまえ、より前向きに活動できるよう、ネットワーク化し、知識の共有、
活動レベルの向上を新たに行いたいと願っていました。

1998年秋～ホームページを公開し呼吸ケアの啓蒙と情報交換を始めました。

そして、2003年より「東海呼吸療法認定士会」を立ち上げました。
現在はこの会で行う勉強会は
「3学合同呼吸療法認定士認定更新に必要な点数取得が可能」と指定されています。
まだまだ普及にはほど遠いですが
広く呼吸ケアに携わる人材を育成していく一助となれば良いと考えています。